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2012年护理文书缺陷原因分析及对策护理部

2012年护理文书缺陷原因分析及对策

通过统计本年度内护理质控小组对护理病历质量评分,发现护理病历中存在许多问题,根据存在的问题进行分析,有针对性的采取措施,使存在的问题逐步得到解决,提高护理文书书写质量,有效减少因书写出现失误而导致护理纠纷。

一:病历书写中存在的问题:

1:体温单中存在的问题:

体温单绘制不美观,有涂改,体温脉搏绘制大小不等,连线不整齐,漏写出院时间,手术后天数,横眉有漏项,翻页后体温单上无体重,灌肠后无灌肠记录,漏测生命体征等现象。 2:病历护理单存在问题:

(1)记录不规范:楣栏项目有漏填,记录中错字,别字,字迹潦草。

(2)记录不及时:机械执行级别护理,病情变化不能及时记录。

(3) 记录不全面:记录内容大多为患者生命体征,条框式记录,千篇一律,重点不突出,通过记录看不出有价值的内容。

(4) 出入量记录不准确:计算错误。

(5) 记录单上生命体征与体温单不符。

3:长期、临时医嘱单存在问题:

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