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脑血管康复病历模板 本人一字一字敲得

住院号______

入院记录

姓名:李某 民族:汉 籍贯:北京

性别:男 职业:无 病史叙述者:患者本人 年龄:65岁 婚姻:已婚 可靠性:可靠

入院日期:2012年2月27日 病史采集日期:2012年2月27日

家庭地址、电话:无 亲属姓名、电话: 单位名称、电话:

主诉:左侧肢体活动不利40天。

现病史:患者40天前无明显诱因突发左侧肢体活动不利,当时表现为左下肢无力,行走不稳,未予特殊诊治。39天前患者晨起后左侧肢体活动不利较前加重,表现为左下肢运动不能,左上肢仅可水平移动但不能抬离床面。无恶心呕吐,无头痛视物旋转,无意识不清,无言语不利、饮水呛咳。遂急救车送至某某医院,急行头颅CT未见明显出血,头颅MRI+DWI示“右侧基底节脑梗死”。急诊予舒血宁改善循环、依达拉奉清除自由基等治疗。目前患者左上肢可以抬离床面但不能进行抓握动作,吃饭、穿衣等需要进行辅助。患者自发病来,神清,精神弱,饮食睡眠可,二便如常,体重无明显下降。

既往史:高血压病史20年,血压最高180/100mmHg,现口服替米沙坦80mg qd、拜新同30mg qd降压治疗,血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病病史。无结核病史及其密切接触史,无血制品输注史,无药物及食物过敏史,预防接种史按计划进行。

个人史:原籍出生,无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,无缺乏体力活动等不健康生活习惯,吸烟史40年,40支/天,未戒烟。饮酒史30年,折合酒精摄入量120g/天,已戒酒2年。无冶游史,无性病史。

婚育史:适龄婚育,家庭和睦,配偶体健,儿女体健。

家族史:无家族性遗传病、传染病史,无高血压、冠心病早发家族史,无脑血管疾病家族史,无糖尿病家族史。

体格检查

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